护理文书书写管理办法
一、严格执行卫生厅《山东省医疗护理文书书写规范》。
二、护理文书书写由取得护士执业证书的护士书写，如系进修护士或未取得执业证书的
护理人员书写，应由护士长或上级分管护士给于修改并签字。
三、护理质量委员会下设护理文书检查组，由其每月对全院护理文书（包括病案室护理
文书）进行检查、督促、总结、反馈。
四、各病区成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况，发现问题及
时纠正，并做好记录，严把病区护理文书质量关。
五、病区每份出院病历均由值班护士认真检查装订，再由科室质控护士检查签字后方可
送交病案室。
六、护理文书入病案室后，由护理文书检查组负责护理文书的质量检查工作，对检查结
果及时下发督导单，并通知护士长整改。
七.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织
全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。
八、病案室护理人员需认真登记每月检查情况，每月定期将检查结果进行汇总，反馈到
病区及护理部。
九、护理部不定期组织对全院护理文书（包括病案室护理文书）进行抽查。
十、新职工入院后，由护理部及病区分别对新职工进行有关护理文书知识的培训。
十一、护理部根据护理人员的需要每年举行有关护理文书知识讲座。
十二、护理部将病案检查结果纳入护理质量控制体系。
护理文书书写基本要求
1.护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字，符号，图表等资料的总和。包括
入院告知书、入院病人护理评估、体温单、护理记录、手术护理记录、长期医嘱单、长
期医嘱执行单、临时医嘱单等。根据《医疗事故处理条例规定》，体温单、医嘱单、护
理记录属于病人可以复印或复制资料的范围。
2.护理文书书写应当客观、准确、真实、及时、完整，签全名，盖章无效。
3.护理文书应当用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，有特殊要求者除外。
4.每种表格的眉栏内容包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码，页码设置于各表格
底部居中。
5.护理文书属书写文字应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书
写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正并签全名，
并保持原记录清晰可见。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6.护理文书应当使用中文或者医学术语，通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
7.护理文书应当按照规定的内容书写。实习护士、试用期护士书写的内容，应当经过本
科室执业护士审阅、修改并签全名。
8.因抢救危重病人未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加
以注明。
9.日历用公历年、北京时间、24小时记录，文书中使用的计量单位一律采用中华人民
共和国法定计量单位。
10.保持医疗护理记录的一致性。
(一)入院告知书书写要求：
入院告知书是病人入院时，护理人员对病人或者病人亲属进行病室环境、入院须知及相
关制度的告知文件。
病人入院后，护士应及时发放入院告知书并口头介绍。遇急症手术、抢救等特殊情况，
应在24小时内完成。
入院告知书由告知人和被告之人双方签名后，放入病例中归档保存。
专科医院可参照本告知书并结合本院的特点，制定病人入院告知书。
(二)体温单书写要求：
体温单用于记录病人的体温、脉搏、呼吸及其他情况。
1.体温单为表格式，内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、住院日数、术后天数、体温脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。
2.体温单的绘画要求清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。
3.入院日期，格式为“__年__月__日”。
4.术后天数：手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术”（不写时间）。手术次
日开始计数，连续填写七天，记为“1”、“2”、“3”如果在七天内进行第二次手术，
则在手术当天用红笔在40℃以上相应时间栏内填写“手术2”（不写日期）。手术次日则记为
“1”、“2”、“3”连续填写七天。
5.40℃以上体温栏的内容填写，一律用红笔填写，纵向顶格写入院，出院，转科，手术，分
娩，死亡等。除手术不写时间外，其余均应填写相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间
用汉字填写。
6.体温：体温每格为0.1℃，用黑色碳素笔绘画，口温为、肛温为，腋温为_。
相邻两次体温之间用黑笔连线。
高热物理降温体温记录的绘制：高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈
表示，并用红虚线与降温前的温度相连，如病人高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体
温记录于护理记录单上，下一次体温应与物理降温前的体温相连。
体温不升者，用黑水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”格。
病人因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应硬的时间栏内。
7.脉搏：每小格表示2次脉搏，脉搏以红圆点绘画，相邻两次脉搏用红线相连。
体温与脉搏重叠时，在口温或者腋温_外以红圈表示，在肛温内画红点。
脉搏短绌时，以红圈表示心率，红点表示脉搏，两点之间用红色直线填满。
8.呼吸：记录病人自主呼吸的次数，用数字记录，相邻两次上下错开，病人使用辅助呼呼吸时，记录用“A”表示。
体温脉搏呼吸应同步测量并记录。
9.空格栏内大便、小便、体重、血压、出入量用黑墨水笔填写。体重单位为kg，血压单
位为mmHg，出入量单位为mL。填写时只填写数字。
10.记录大小便以24小时为单位记录1次，填写在相应的栏内。
11.小便已解用“+”表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用“”表示，若需要记录小
便量时，用数字记录，计量单位为mL。
12.大便已解填写次数，未解填写“0”，大便失禁和假肛均用“”表示。
13.灌肠用“E”表示。①“0/E”表示灌肠后无大便。②“1/E”表示灌肠后大便一次③
“1，2/E”表示灌肠前有一次大便、灌肠后又有两次大便。
14.血压体重应当按照医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少一次，入院当天应有血压、
体重的记录。入院时或者住院期间因病情不能测量体重时，分别用“平车”“卧床”表示。7
岁以下患儿可以只测量体温。
